膽囊膽囊你到底是怎麼了 (7)

偶爾膽囊裡長了東西

偶爾可以看到膽囊內有不應該出現的東西出現時，都會很緊張，這倒底是什麼?那個東西是活的還是是死的，如果是活的他倒底是良性還是惡性?




曾有個醫療糾紛，一位肝膽科醫師被一位民眾告上法院，當時爭論之處是此病患的膽囊在多次超音波下檢查之下，發現膽囊內長了一個東西，經過討論後決定是割除了膽囊，切片報告卻只是息肉......

當時播報那則新聞，對於兩造雙方感到同情，獸醫遇到也是有可能被告，因為超音波下只能知道這地方多出了一個軟組織樣影像，但那是甚麼不清楚結構，很難100%確診是息肉還是腫瘤，如果只靠影像診斷懷疑腫瘤也很難區別是惡性還是良性，這真是為難了所有的醫療人員。

影像只是提供幾個區別診斷，不總是能當最終診斷的依據。要想知道答案絕大部分都需要專業的病理醫師的協助，如果沒有病材，要確實知道增生的組織是甚麼是有很高的難度。



那為什麼不選擇切開膽囊採樣就好呢?這是因為膽囊這個器官的特殊性，因為膽囊內裝的是超濃縮的膽汁 (可參考系列文1)，濃縮的膽汁那又怎樣?當我們打開膽囊後，膽囊如果癒合不好，也是有可能會裂開，最後變成膽汁性腹膜炎(可參考系列文 3)，後續要處理的問題就更多了。


沒有不代表沒有 V.S. 有就是有

在我的門診當中，事實上，膽囊內軟組織沒有偵測到血流的病例占絕大多數。但如果偵測軟組織內有血流這對飼主來說，是不好的消息，因為有血流代表這個軟組織是活的，【有血流就是有生命】。現在最新的超音波軟體就是在加強血流偵測的能力，這對於腫瘤學的早期診斷目前是個趨勢，單單一個這樣的軟體就要10~40萬都有。

反過來說，超音波影像沒有血流，不代表它不是活的，只能說他沒有偵測到血流，有可能是其內的血管很小很細，超過機器偵測的極限，所以沒有不代表沒有。

經皮膚超音波引導細針抽吸術

對於飼主而言，無論團塊內有沒有血流，這對於診斷而言的選擇也不多，如果不想知道那是甚麼組織，大概就只能定期觀察，但不知道對手是誰是要觀察甚麼呢?另外至於要多久觀察一次，那要跟醫師討論了。

如果飼主想知道大概就兩種選擇吧，一種就是經皮膚經肝臟超音波引導細針抽吸術，醫師會採些組織細胞，對於針頭內的細胞推出後，製作抹片且快速染色，進行顯微鏡下的細胞學診斷，看看細胞的型態再做打算。


對於不明團塊進行經皮超音波引導細針抽吸術施行在膽囊是有難度的技術，這牽涉到組織有多小，越小難度越高。怎麼說有難度的呢? 主要是因為動物是不會自己停止呼吸的，所以如果是很喘的動物，所有動作都是動態的，因為不是靜止的，增加操作的困難，所以都要很專心進行。現在進行細胞學診斷也很平常，而且可以尋求美國獸醫臨床病理專科醫師(而且還是台灣人，溝通無死角)的協助付費判讀，基本上比以前來說，採樣後可以得到診斷的過程方便許多。

另一個方法可以知道團塊的分類是直接外科膽囊摘除後檢體送病理檢查，得到的病理學上的診斷，問題是，飼主會認為有這麼嚴重嗎?需要為了知道那是甚麼就割掉膽囊嗎?大家要知道，醫師不是神，不找醫師的可以找神跟寵物溝通師(握拳 我來)，所以不要為難你的醫師了。


同場加映
可以救命的經皮膚超音波引導膽囊穿刺術

有時候，如果檢查發現膽囊與總膽管腫大，產生阻塞性黃疸之後，文獻上的治療選擇上2005年有一篇文獻有提到暫時性的內科處置，雖然病例數不多，但臨床上仍有其價值。

內科怎麼暫時性治療呢?文獻上是告訴我們要抽膽汁，蝦密，還好膽囊膽囊你倒底怎麼了(3)已經有提到抽膽汁的議題了，趕快回去總複習一下吧，看來不想開刀或是狀況不好，麻醉風險評估ASA分數太高，不適合緊急開刀，就是只能抽了，筆者太常遇到這種狀況了。這就是另一個所有對於肝膽胰上消化道有興趣的獸醫師必要學會的超音波引導膽囊穿刺術的技巧。

在肝外膽道阻塞的疾病中，不管是膽結石引起的還是急、慢性胰臟炎引起的，臨床上第一時間要先搶救這隻狗，一定要先讓膽囊減壓，如果無法進行經皮超音波引導膽囊穿刺術，那我建議還是趕快轉診吧。

緩解現狀只是一個緊急爭取時間的過程，只能算是一個打帶跑的概念，獲得多一點的時間來確定潛在的原因造成總膽管阻塞，可能是膽結石，也可能是胰臟炎，也可能是膿腫。

再次強調，無論任何方式的腹腔臟器穿刺，仍是一種侵入式的醫療行為，所以根據所選擇的方式都會有不同程度的風險性，就算是經皮膚超音波引導這門低侵入性技術的老手或快手，面對膽囊，大家其實都保持戒慎恐懼的心情去面對。