膽囊膽囊你到底是怎麼了 (4)

膽囊黏液囊腫

回不去了，就像變了心的人一樣，感情注定是要破滅的，膽囊黏液囊腫最終會走入單行道，而出口就是破裂，膽囊黏液囊腫就是要切除的意思。本篇介紹結束…...會不會太快了點....事情不是我們想像的那樣簡單的。

野獸觀點 : 金門可行台灣不行

原以為是無聊的哈欠文 其實是正確犬貓絕育示範文

烏坵 (原文連結)不是好到達的地方，整體移動的時間需要20小時，如果是坐飛機的航行時間，已經可以從台灣直飛到了紐約川普家了，為了控制烏坵日益增多的犬貓族群，金門防治所派員前往協助控制當地犬貓繁衍的數量，解決當地民眾與軍方的困擾，原以為是哈欠動保文，其實是官方外科示範文啊......

轉診須知

轉診細部資訊

1. 首先轉診前，我希望能跟轉診醫師先聊天一下，因為醫學上的溝通比較清楚，所以如果有要轉診，可以請飼主先打電話過來，讓我知道是那間動物醫院的那位主治醫師轉診，我再回撥給您的主治醫師，或是請您的主治醫師直接撥電話至037-690886，即可。
2. 如果您能準備足夠的病歷資料，那就準備，如果忘了帶過來，應該也沒關係，因為我已經跟您的主治醫師事先聯繫上了，所以我大概都有個拼圖了，可能只是缺幾塊。
3. 來院之前請讓您的寵物至少禁止餵食6-8小時，來院前2小時禁止飲水即可。
4. 我們都是約診，而且完診的檢查通常都是兩天一夜。

我想做個肝膽衛教部落格 讓大家知道這門冷知識

教育才能發生改變

知識就是力量，透過我個人的努力，讓飼主與醫師們對於犬貓的肝膽知識又更深的認識，幾天前才開始摸索部落格，很多東西還要學習當中，設計上也許有些不方便，也請多多包涵與指導。

40歲才開始玩部落格，還是很菜比八，但其實也不算晚嘛....我這個人一直以來都是輸在起跑點，但我最大的優點就是肯學肯做肯問肯打拼，只能這樣想了XD......我盡可能一週發一篇文章，敬請期待，事實上我已經多寫好兩篇在當庫存了 ㄎㄎ。


文章會主要會以肝膽胰胃腸的上消化道疾病為主，軟組織外科為輔，佐入獸醫相關的時事觀點，就這樣上菜了，邊做邊學囉。肝膽疾病與肝膽外科都會歸類到醫學講堂，就診須知、轉診需求的公告會放在小花二三事。


怎麼在部落格上放上FB的分享或是同步文章到小花粉絲頁臉書上，時間不夠，我還沒搞懂，如果有人可以教我那是更好，歡迎高手來教一下。我3C其實很弱的，哈哈。如果大家覺得文章不錯有道理，在請大家自己想辦法多多分享出去，等我學會如果設定FB讚按鈕與分享鍵如何匯入文章之後，就比較簡單多了，在此預祝大家新年快樂，萬事如意。

膽囊膽囊你到底是怎麼了 (3)

稍微談一下細菌性膽囊炎

前情提要一下，上回我們有提過了無菌性急性壞死性膽囊炎，忘了說無菌性急性壞死性膽囊炎最可怕的地方就是他壞死之前大都是沒有臨床症狀，甚至是壞死來的很突然，然後他就死掉了，一旦壞死就是從壞死處破裂了，就算是超音波的高高手有時候也診斷不出來喔，壞死性膽囊炎在影像上診斷技巧性稍高，稍不留神，微物跡證就過去了，補充到此。

這回以細菌性膽囊炎為例，當然細菌性膽囊炎也可能造成急性壞死性膽囊炎，細菌性膽囊炎已經是明確的診斷了，可惜，截至今日為止，國際上對於細菌性膽囊炎還是沒有很明確的治療指引，如何治療是最好的方針，所以如果是獸醫師等級為初心者，如何第一次遇到細菌性膽囊炎就上手。

鑑古知今 老師不會讓你住套房

很久很久以前，有一個傳說，那個傳說就是如果細菌性膽囊炎的含有細菌的膽汁漏到腹腔，造成細菌性膽汁性腹膜炎，手術後的存活率(看清楚一點不是手術後的死亡率喔!!是存活率)在不同文獻的報導約只有很可憐的30%-50%左右。

ㄟ 嗯啊，這不是傳說，這是10多年前做的調查，所以面對細菌性膽囊炎，我總是感覺壓力超大的，千萬要小心應對，這是生或死的議題，也馬虎不得，10年之前的臨床世界，細菌性膽囊炎手術後能不能活下來也真的只有老天才知道，很像小時候我們玩的點指兵兵，點到誰誰就當小兵，只是在細菌性膽囊炎死亡率是死神在點指而已。

約莫在2012年這年是獸醫在膽囊研究上可說是相當很美好的一年，這年發表的酒喝起來都質地夠濃醇，香氣夠，底蘊足，涵養後續2014有關細菌性膽囊炎的研究，當然第一次有人開始對於膽囊內容物的影像分級分期也提出新的分類與見解。

過了兩年，來到2104年，開始有人好奇膽囊的內容物(膽囊膽囊你怎麼了(2)，有提供超音波圖片)會不會也藏有細菌呢?意外發現，調查結果顯示，膽囊內有明顯的內容物，不同文獻的調查結果當中，膽囊內容物越多的病例，其膽囊內最高有超過60%以上的機會同時有細菌存在，這研究讓我們要有警覺，也許疾病隨著膽囊內容物增加的時候，細菌早早就攻進來了，老虎不發威，你當我是病貓嗎? 喵~在2012年的其中一個研究結論告訴我們，當狗的膽囊內容物越多，膽囊的排空能力就越差，甚麼叫排空能力差，舉個適當的例子來說，假設進入了超熟齡的階段，我怎麼尿都覺得不乾淨，還想再尿，簡單來說膀胱的排空能力變差了，不是我。



膽囊也是一樣，當膽囊的排空能力越差，殘存在膽囊內的膽汁就會越濃縮，煉了超過20倍的界王拳，超級塞亞人藍也是受不了的，是不是膽汁腐蝕性越強，膽囊、膽道與膽道出口的Oddi括約肌就更容易受到膽汁的侵蝕而受傷，

12指腸內的細菌看到有受傷的膽道系統，開心啊，胃酸的超酸環境讓細菌難以生存，今天可以進到細菌最愛鹼性生活環境的膽道系統，哪有柿子不挑軟的吃嗎? 還跟你客氣，所以細菌就這樣沿著膽道就像背包客自由行到處閒逛起來了，今天想去胰臟就去胰臟，明天想去肝臟就去肝臟，最後才到膽囊，或是覺得肝臟好棒棒，定居後，細菌的小孩也可以辦個尋根之旅，隨著膽道伴著膽汁又流回膽囊，甚至是胰臟，也是挺快活自由行的，這就是細菌如何造成上消化道共同感染的輕旅行。

回到問題，細菌性膽囊炎怎麼辦

國際獸醫學僅有發表過零星的治療、零星的專家意見，專家意見在學術上就只是個意見，只是專家就是比較權威，說出的話比較具有份量，可信度高，但也不見得都對，不然不會有科學性實驗設計研究去證實一件事的對與錯。

由於只是零星的資料，資料不足是很難彙整為治療指引。所以各山頭有各自的意見，比方說以取得膽汁來討論，外科醫師的角度來說，他們大都的選擇，就是認為應該要先外科切除細菌性膽囊炎，外科醫師認為手術中取膽汁再送檢微生物培養，這樣比較保險。

我是內科醫師訓練出身的，所以思考上也就不太一樣，如果今天遇到的是多重抗藥性的超級細菌，或者說不要是超級細菌好了，而是巧遇厭氧菌當中的梭狀桿菌，我相信死亡率仍會偏高。

當一個手術的死亡率偏高，讓很多外科醫師不想去或是不敢去手術，有時候也會怕醫療糾紛纏繞上身，這代表教科書上有關膽囊摘除術的程序可能是有值得討論商榷的地方，所以大家真的不能只怪外科醫師。

我個人的立場還是會建議手術前先知道是甚麼細菌比較重要，然後再去開刀，在我的數據中死亡率會比較低。題外話，大家請接受一個事實，請不要用人類生病的角度去看獸醫的醫療，要接受獸醫是獸醫，人醫是人醫，很多都不一樣的，請問有哪位的兒子女兒要來給我打預防針的........

【再次強調一下 內科的觀念還是很重要】

以內科治療的角度來說，有些人認為應該在術前就知道有沒有細菌在手術，因為提早知道對手是誰，就可以先送微生物培養，然後我們就會知道哪種抗生素對這個細菌有效。

不管是內科還是外科治療，目前看來只有使用正確的抗生素才是對於治療是有幫助的，並非一定要外科治療。但也不是每個內科或是影像科醫師都想去碰膽囊的，相信我，不管內科外科都有風險，持平來說，國際上的資料不夠，只能就個人經驗來探討治療的選擇，所以各位看倌漸漸開始有點概念知道膽囊疾病有多難了。

我個人目前的紀錄是在有心衰竭2B的3公斤的馬爾濟斯抽了120mL的膽汁，通常這個體重在我的經驗膽汁大概最多只能抽10mL左右，文獻上說史努比米格魯的膽囊內膽汁容量約15mL，所以親愛的觀眾也許你們就可以想像這膽囊有多大了，而且這個紀錄是在小小馬爾濟斯的膽囊。

取膽汁國際上的傾向是需要的

因為取膽汁這件事，雖是一個極低侵入式的過程，就算不用開刀，畢竟還是侵入性，在台灣我的立場是不斷鼓勵獸醫師們要去面對膽汁，但就算在獸醫學執牛耳的美國，美國獸醫友人提到，對於抽膽汁這件事就很兩極，有些醫師對於抽膽汁就不是這麼鼓勵了，對於抽膽汁這件事很憂慮，憂慮是不是有可能會有嚴重的併發症，比方說膽囊破裂，這種憂慮確實是有可能的，但只要有良好訓練過，抽取膽汁的程序正確，小心應對就好。另外，如果沒有辦法承擔任何風險的醫師或飼主，對於要不要抽膽汁這件事，有時也勉強不來，可能是我做的病例太多了，我是覺得很輕鬆..............待續

膽囊膽囊你到底是怎麼了 (2)

一個字 【難】

一顆膽囊有甚麼難的，膽囊疾病難在沒有人可以告訴我如何面對膽囊疾病，大家一定會想問，難道獸醫教學醫院沒有教嗎?其實，有啦，臨床課堂上當有教啊，我記得可能膽囊疾病就20分鐘就結束了，20分鐘的結論就那句【目前不清楚為什麼

會這樣】應該就可以帶過了，但當時老師也沒說錯。

膽囊膽囊你到底是怎麼了 (1)

犬貓的膽囊就是個倉庫.....

膽囊其實是一個很特別的器官，膽囊不會分泌膽汁，事實上，膽汁由肝臟所分泌，膽汁經肝內膽道順著路，最後到達膽囊寄賣，講白點身體內膽囊最重要的腳色就是扮演倉庫的角色。

膽汁在膽囊內等待食物到來，膽囊慢慢濃縮，濃縮10倍後的膽汁，等待大腦指令，進入攻擊發起線，括約肌釋放後通道後，流入12指腸，超濃縮膽汁可以中和超酸的胃酸與乳化脂肪，扮演相當吃重的消化器官職責，肝膽各司其職，密不可分，互為因果。